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やり方がわからない方はこちらよりファックス、または郵送でお送りしますので、お問い合わせください。

電話06-6303-1203 ファックス06-6303-1204

①2011年3月11日時点、お住まいはどちらでしたか?住所をお書きください。

 

 

②3月11日以降、どのような行動をとりましたか?3月12日、15日はどのような行動を取りましたか?いつ、どこへ、どのような手段で移動しましたか?

 

 

 

③現在の居住地でどのような生活をしていますか?

朝から夜までの生活スタイルをお書きください。

(例1:朝、出勤、社内勤務、夕方帰宅、休みの日は外で野球などの運動をする)

(例2:起床後、掃除選択を済ませた後、買い物へ、午後はパート(室内)、夕方帰宅し夕飯の支度)

 

 

 

④居住地より移住、または一時避難をされましたか?

期間と移動場所を詳しくお書きください。

 

 

 

 

⑤3月11日以降、食べ物、飲み水、飲み物はどのようにしていましたか?

 

⑥いつごろから食べ物に気をつけるようにしていますか?

 

⑦普段、マスクをしていますか?

 

⑧除染活動はしていますか?いつから、どの場所を、頻度、除染をする際の服装は?(めがね、帽子、マスク、手袋、長靴など)

 

 

⑨気になる身体症状がありましたらお書きください。

出現した時期、部位、症状、治まった時期など。

 

 

 

 

 

⑩今治療中の病気はありますか?それはなんという病気ですか?いつからどのような治療をしているかお書きください。

 

 

⑪父母、祖父母、兄弟姉妹に癌、糖尿病、心臓疾患の方はいますか?どの方にどの病気がありますか?例)父:狭心症、母:糖尿病、母方の祖母:乳がん など

 

 

⑫お名前:                 性別:男・女

生年月日:昭和・平成  年  月  日生 年齢:  歳

現在の住所:

電話番号:(   -   -     )

携帯電話番号:(   -   -    )