お問い合わせ

ご意見、ご質問、メッセージ等々お気軽にお問い合わせください。

311以降の行動について詳しく書いてください。(回答はメッセージへお書きください)

①2011年3月11日時点、お住まいはどちらでしたか?住所をお書きください。

②3月11日以降、どのような行動をとりましたか?

3月12日、3月15日はどのような行動を取りましたか?

いつ、どこへ、どのような手段で移動しましたか?

③現在の居住地でどのような生活をしていますか?

朝から夜までの生活スタイルをお書きください。

(例1:朝、出勤、社内勤務、夕方帰宅、休みの日は外で野球などの運動をする)

(例2:起床後、掃除選択を済ませた後、買い物へ、午後はパート(室内)、夕方帰宅し夕飯の支度)

④居住地より移住、または一時避難をされましたか?

期間と移動場所を詳しくお書きください。

⑤3月11日以降、食べ物、飲み水、飲み物はどのようにしていましたか?

⑥いつごろから食べ物に気をつけるようにしていますか?

⑦普段、マスクをしていますか?

⑧除染活動はしていますか?いつから、どの場所を、頻度、除染をする際の服装は?(めがね、帽子、マスク、手袋、長靴など)

⑨気になる身体症状がありましたらお書きください。

出現した時期、部位、症状、治まった時期など。

⑩今治療中の病気はありますか?それはなんという病気ですか?いつからどのような治療をしているかお書きください。

⑪父母、祖父母、兄弟姉妹に癌、糖尿病、心臓疾患の方はいますか?どの方にどの病気がありますか?

例)父:狭心症  母:糖尿病 母方の祖母:乳がん 父方の祖父:胃癌 など

⑫お名前、住所、電話番号、生年月日、年齢、性別をお書きください。

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